Bandscheibenvorfall

Zur Anatomie der Bandscheibe

Die Bandscheibe, auch Zwischenwirbelscheibe (lat.: Discus intervertebralis) genannt, ist eine flexible, faserknorplige Verbindung zwischen den einzelnen Wirbeln der Wirbelsäule. Sie besteht aus einem innerern, zu 90% aus Wasser bestehenden Gallertkern (lat.: Nucleus pulposus), und einem äusseren Fasserring (lat.: Anulus pulposus) aus Bindegewebe.

Der Gallertkern, welcher als Druckpolster zwischen den Wirbelkörpern liegt, wird beim belastungsbedingten Zusammenpressen breiter wodurch er den Faserring spannt. Die gedehnten Fasern schwingen daraufhin aufgrund ihrer Elastizität zurück, was die federnde Funktion der Zwischenwirbelscheibe begründet. In anderen Worten: bei Druck verflacht sich der Gallertkern wie ein Wasserkissen, bei Entlastung zieht er sich wieder zusammen. So fangen die Bandscheiben hohe Kräfte auf, welche im Zuge von alltäglichen Aktivitäten auf unsere Wirbelsäule einwirken, dämpfen diese ab und leiten sie weiter. Ohne diese Stossdämpferfunktion würden die einwirkenden Kräfte ungebremst den Kopf und damit unser empfindliches Gehirn treffen und schädigen. Ausserdem haben die Bandscheiben nicht nur eine Federungsaufgabe: Aufgrund ihrer Verformbarkeit tragen sie zur Flexibilität der Wirbelsäule bei, sodass Bewegungen in mehreren Ebenen möglich sind.

Ähnlich wie bei einem einem Schwamm können bei Entlastung der Zwischenwirbelscheibe Flüssigkeit, Nährstoffe und Sauerstoff in die in sie hineintreten, beim belastungsbedingetn Zusammenpressen bewirkt die Druckerhöhung dagegen eine Flüssigkeitsabgabe. Diese Flüssigkeitsabgabe der Bandscheiben und ihre damit verbunde Höhenminderung lassen sich indirekt über eine Körperlängenmessung während des Tages beobachten. Morgens, nachdem die Bandscheibe über Nacht durch ihre Entlastung an Volumen zugenommen hat, ist der Mensch grösser als am Abend. Abends, nachdem die Bandscheiben durch alltägliche Aktivitäten belastet wurden, kann man eine Minderung der Körpergrösse feststellen.

Da die Zwischenwirbelscheiben beim älteren Kind und beim Erwachsenen keine Blutgefässe erhalten, erfolgt die Ernährung durch Diffusion. Deswegen sind sie von natürlichen Alterungsprozessen und degenerativen Veränderungen im besonderen Maße betroffen.

Der Bandscheibenvorfall

Synonyme: Bandscheibenprolaps, Nucleus pulposus Prolaps, engl.: disc herniation

Charakteristisch für Degenerationserscheinungen der Bandscheibe ist die zunehmende Flüssigkeitsverarmung der Zwischenwirbelscheiben insbesondere des Kerns, verursacht durch chronische Fehl- und Überlastung sowie durch normale Alterungsprozesse. Diese chronischen Flüssigkeitsverminderungen führen zu einem Verlust der mechanischen Eigenschaften der Stossdämpferwirkung und der Verformbarkeit der Bandscheiben. Im weiteren Verlauf des Bandscheibenverschleißes treten Störungen im Faserring wie Spalten und Risse auf. Das dadurch entstehende Hohlraumsystem des Gallertkerns dehnt sich aus und ermöglicht Verbindungen von Teilen des Kerns zu den Rissen im Faserring. Infolge der Risse verliert der Faserring an Festigkeit, so dass sich der Gallertkern vorwölben kann. Diese geringfügige Vorwölbung wird als Protusion bezeichnet.

Schreitet der Verschleiss fort, kann sich ein Teil des Gallertkerns aus dem Faserring herauspressen: tritt dies ein, dann spricht man von einem Bandscheibenvorfall.

Typen des Banscheibenvorfalls

Bei einem Bandscheibenvorfall können verschiedene Typen auftreten.

Beim gedeckten Bandscheibenvorfall presst sich ein Teil des Gallertkerns aus dem Faserring, bleibt jedoch noch unter dem hinteren Längsband.

Bei einem verrutschten Bandscheibenvorfall (Sequester) dringt ein Teil des Bandscheibengewebes in den Wirbelkanal ab.

Bei massiven Austreten von Bandscheibengewebe in den Rückenmarkskanal spricht man von einem Massenprolaps.

Symptome:

Abhängig davon, an welchen Stellen das Bandscheibengewebe Druck ausübt, kann es zu verschiedenen Symptomen kommen (Maibaum et al, 2006):

Beim Druck gegen Nervenwurzeln kann es zu Symptomen wie Kraftminderung, Schmerzen, Gefühlsstörungen und das Einnehmen einer Schonhaltung kommen. Weiters kann eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule auftreten, eventuell kann es auch zu Lähmungen kommen.

Beim Druck gegen das Rückenmark können Krämpfe der Rückenmuskulatur, Lähmungen und Gefühlstörungen auftreten. Darüberhinaus kann es auch zu Krämpfen in den Beinmuskeln und eventuell zu Blasenfunktionsstörungen kommen.

Beim Druck gegen den untersten Teil des Rückenmarks, den „Pferdeschweif“ (Cauda equina), kann es zu folgenden Symptomen kommen: Lähmung der Beine, Sensibilitätsstörungen im Analbereich und den Genitalien sowie an der Innenseite der Schenkel, und Beeinträchtigung der Beherrschung der Blasen – und Mastdarmfunktion.

Ein Bandscheibenvorfall kann auch zu keinen Symptomen führen.

Diagnose

Da die Symptome nicht unbedingt eindeutig auf einen Bandscheibenvorfall hinweisen, werden zusätzliche körperliche und apparative Untersuchungen durchgeführt.

Körperliche Untersuchung

Der Verdacht kann zunächst durch eine körperliche Untersuchung verstärkt werden. Diese Untersuchung klärt mit Hilfe von spezifischen Tests folgende Fragen:

Bildgebende Verfahren

Röntgenbilder haben bei der bildgebenden Untersuchung der Wirbelsäule einen Nachteil: nur knöcherne Strukturen können optimal dargestellt werden, das Bandscheibengewebe selbst ist nicht gut darstellbar. Deshalb können durch Röntgenbilder alleine das Vorhandensein eines Bandscheibenvorfalls nicht sicher bestätigt oder ausgeschlossen werden.

Wenn nach der körperlichen Untersuchung noch immer der Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall besteht, wäre ein optimaleres Verfahren eine Computertomografie (CT) oder eine Magnetresonanztomografie (MRT). Die Aufnahmen, die durch CT und MRT möglich sind, sind eine genaue Darstellung der einzelnen anatomischen Strukturen die durch Röntgenaufnahmen alleine nicht gewonnen werden können. Auf diese Weise kann viel genauer erkannt werden, ob ein Bandscheibenvorfall vorliegt / wo genau dieser vorliegt und ob durch das Bandscheibengewebe ein Nerv beeinträchtigt wird.

Neurologische Verfahren

Um Nervenschädigungen bzw. ihre Ausprägung und Lokalisation nachweisen zu können werden neurologische Untersuchungen durchgeführt. Dabei wird mit Hilfe von Elektroden die elektrische Aktivität der entsprechenden Nerven und der von ihnen versorgten Muskeln getestet. Neurologische Untersuchungen sind auch differentialdiagnostisch effektiv. So können beispielsweise Durchblutungsstörungen der Beine, durch die Schaufensterkrankheit verursacht, ausgeschlossen werden.

Therapie

Basierend auf einer Analyse von Jordan et al. (2003) wurden folgende Ergenisse präsentiert:

Die Wirkung von Akupunktur, Ratschläge zur Aktivität, Bewegungstherapie, Hitze, Eis und Massage wurde als unklar bewertet bewertet, da entweder keine oder zu wenige Daten von unklarer Evidenz vorlagen.

Die Wirkung von Medikamenten wie Analgetika, Antidepressiva, Kortikosteroiden, Zytokin-Inhibitoren (Infliximab) und Muskelrelaxanzien wurde als unklar bewertet. Es lagen keine Reviews oder randomisiert kontrollierte Studien für Analgetika, Antidepressiva und Muskelrelaxanzien vor.

Gegenüber Plazebos wiesen epidurale Injektionen von Kortikosteroiden „möglicherweise kurzzeitige Verbesserungen“ auf.

Vier weitere randomisierte kontrollierte Studien verglichen Kortikoidinjektionen mit konservativer Therapie mit der konservativen Behandlung allein, mit Kontrollinjektionen, mit Anästhetika und der Diskektomie. Hinsichtlich Schmerzen, Mobilität, Arbeitsfähigkeit, Behinderung und selbst eingeschätzter Verbesserungen zeigten sich keine Unterschiede. Eine andere Studie ergab keinen Unterschied zwischen der Infliximab-Therapie und einer Kochsalz-Kontrollgruppe hinsichtlich Beinschmerzen, Rückenschmerzen, Ausfallszeiten und Anteil der Patienten, die eine Rückenoperation erhielten. Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) wurden gegenüber Plazebo und gegenüber der Elektroakupunktur als „wahrscheinlich nicht nützlich“ bewertet.

Manuelle Therapie wurde unter den nichtmedikamentösen Behandlungen als „wahrscheinlich nützlich“ bewertet. In den Selbsteinschätzungen kam es zu Verbesserungen und zur Abnahme von Schmerzen.

Die Wirkungen von Akupunktur, Bewegungstherapie, Hitze, Eis und Massage wurde als unklar bewertet. Entweder lagen keine oder zu wenige Daten von unklarer Evidenz vor. Als „wahrscheinlich nicht nützlich“ wurde die Bettruhe eingestuft.

Das Vorliegen eines Cauda-Syndroms (Lähmungen im Bereich der Beine, Blasen-, Mastdarmstörung) ist eine Operationsindikation . Auch bei zunehmenden, stark beeinträchtigenden Lähmungen sollte operiert werden. Ansonsten solle eine Operation nur nach Versagen aller konservativen Therapien über mehrere wochen bis Monate erfolgen.

Unter den operativen Eingrifen wurden von Jordan et al. (2002) die Mikrodiskektomie und die Standarddiskektomie als „wahrscheinlich nützlich“ bewerten . Vier Studien fanden keine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen Mikrodiskektomie und Standarddiskektomie.

Die Standarddiskektomie verbesserte kurze Zeit (nach einem Jahr) Schmerz und Funktion im Vergleich zur konservativen Behandlung, nicht jedoch nach mehreren (4-10) Jahren. Die Wirksamkeit von Diskektomie, Laserdiskektomie und die perkutane Druckentlastung der Bandscheibe wurden aufgrund von Fehlen von randomisierten Kontrollstudien als unbekannt bezeichnet worden.

Literatur

Jordan J., T. Shawver Morgan , J. Weinstein, K. Konstantinou.: Herniated lumbar disc. Clin Evid. June 2003:1203-1215.

Maibaum, S., M. Braun, B. Jagomast, K. Kucera.: Therapielexikon der Sportmedizin, 2. Aufl. S. 26, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2006

Submitted by Nizar Abu-Hamdeh