Lumbalgie
Definition
Unter einer Lumbalgie (syn.: Lumbalsyndrom, Kreuzschmerz, Hexenschuss, engl.: low back pain) versteht man Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Kreuzbeins. In diesen anatomischen Strukturen tritt die höchste mechanische Belastung durch Druck und Bewegung aus, da die von der Wirbelsäule zu tragende Last von oben nach unten zunimmt.
Entstehungsmechanismus
Am Entstehungsmechanismus sind mechanische Überlastung und Reizung der betroffenen anatomischen Strukturen (Gelenkkapsel der kleinen Wirbelgelenke, Knochenhaut der Wirbelkörper, hinteres Längsband, Rückenstreckmuskulatur, Bandscheibe, u.v.a) beteiligt. Degenerative Veränderungen sind auch häufig auftretende Gründe.
Weiters begünstigen Faktoren wie
Haltungsschwächen
Überbelastung oder Verletzung der Rückenstrecker (Erector Spinae)
verkürzte Muskulatur (verkürzte Hüftbeuger kippen das Becken nach vorne -> übermäßig Lordose, Haltungsfehler)
Senk- oder Spreizfüße (führen aus biomechanischer Sicht zu unphysiologischen Belastungen)
und viele andere, die Enstehung von Kreuzschmerzen.
Symptome
Typische Symptome sind:
Tiefer Rückenschmerz, in schweren Fällen mit starker Einschränkung der Lebensqualität (Steh- und Gehunfähigkeit)
Verhärtung der Rückenmuskulatur
Fehlhaltung
Lumbosakrale Schmerzen, evtl. mit Ausstrahlung in das Gesäß oder Oberschenkel
Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule
Einseitige Schmerzen im Bein die schlimmer als die begleitende Lumbalgie sind
Ausstrahlung der Schmerzen in Fuß oder Zehen
Reflexauffälligkeiten, sensomotorische und radikuläre Defizite
Kennzeichen von unkomplizierten, akuten Kreuzschmerzen sind bei 20-50 Jährigen Patienten die Symptomen 4) unf 5) bei gleichzeitig gutem Allgemeinzustand. Seltener sind radikuläre Kreuzschmerzen (die letzten beiden Symptome in obiger Auflistung.).
Es können weiters auch sehr komplizierte und gefährliche Lumbalgien auftreten, deren Wahrschleinlichkeit beim vorliegen von folgenden Faktoren zunimmt:
Schlechter Allgemeinzustand
Fieber
Tumorerkrankung
Intravenöser Drogenmissbrauch
HIV, Immundepression
Neurologische Ausfälle: Reflexauffälligkeiten, motorische oder sensible Defizite, Cauda Syndrom
Zunehmender und nicht bewegungsabhängiger Schmerz
Persistenz der Beschwerden trotz Therapie
Diagnose
In der Anamnese wird versucht, den genauen Ursachen der Kreuzschmerzen auf den Grund zu gehen. Da aber eine Vielzahl von anatomischen Strukturen an der Entstehung der Beschwerden potentielle Faktoren sind, ist das oft nicht möglich.
Bei 85% der Patienten lässt sich die genaue Ursache trotz durchgeführter Diagnostik nicht feststellen, das Vorkommen aller spezifischen Kreuzschmerzen (Tumore, Entzündungen, Nervenwurzel- oder Caudasyndrome) ist mit lediglich mit 15 % angegeben (Vogelsang 2006).
Zeitliche Einteilung
Die zeitliche Einteilung kann für die Orientierung bezüglich des Krankheitsbilds und der Prognose der Patienten von Bedeutung sein:
Akute Kreuzschmerzen liegen vor wenn die Beschwerden weniger als 12 Wochen lang verharren. Die Beschwerden treten im Zusammenhang mit einem Verhebetrauma auf. Die Patienten nehmen eine gebeugte Körperhaltung ein und gebenstarke, segmental begrenzte Schmerzen an. Verspannungen der Rückenmuskulatur sind palpatorisch und inspektorisch erkennbar.
Akute Kreuzschmerzen die länger als 6 Wochen präsent sind werden als subakute Kreuzschmerzen bezeichnet.
Treten die Beschwerden nach einem schmerzfreien Zeitraum von mindestebs 6 Monaten wieder auf, spricht man von rezidivierenden Kreuzschmerzen.
Lumbalgien, die länger als 12 Wochen bestehen, werden als chronische Kreuzschmerzen bezeichnet. Patienten mit chronischen Lumbalgien geben oft an, dass der Schmerz diffus sei und in seiner Intensität schwankt. Eine häufige Beschwerde sind Ausstrahlungen der Schmerzen in das Gesäß oder der Oberschenkelmuskulatur. Verspannungen der Rückenmuskeln können einseitig oder beidseitig vorliegen und sind in der Diagnose leicht zu erkennen.
Bei der Diagnose ist es sehr wichtig den Patienten auf sensible oder motorische Störungen der unteren Extremitäten zu untersuchen. Liegen neurologische Ausfälle vor, ist es wichtig mittels radiologischer und neurologisches Diagnostik fortzufahren. Die radiologische Diagnostik erfolgt meist mittels Computertomographie, wobei die Kernspintomographie zunehmende Bedeutung gewinnt.In Ausnahmefällen kann eine Myelographie mit waserlöslichen Kontrastmitteln angewendet werden.
Differentialdiagnose
Zu den abzugrenzenden bzw. auszuschließenden Krankheitsbilder gehören:
-
Erkrankungen der Niere
Erkrankungen der Prostata
Degenerative Hüftbeschwerden
Gefäßerkrankungen
Tumoren
Morbus Bechterew
Therapie
Lumbalgien stellen meist keine schwere Erkrankung oder keine grosse Gefahr dar, oft ist in kurzer Zeit mit einer Besserung zu rechnen. Konservative Therapie wird in den meisten Fällen angewendet. Bei akutem und unspezifischen Verlauf sollte die Patientenberatung im Vordergrund stehen. Maßnahmen wie Bettruhen werden häufig vorgeschlagen, obwohl die Effektivität der Bettruhe gegenüber anderen Maßnahmen jetzt viel kritischer gesehen bzw. bezweifelt wird (Wilkinson 1995, Malmivaraa et al. 1995, Deyo et al. 1986, Gilbert et a. 1985, Evans et al. 1987, Ghormley 1944). Medikation (analgetische, antiphlogistische und myotonylitische) wird auch äufig verordnet. Stufenlagerung ist eine sehr effektive Methode die Wirbelsäule zu entlasten und wird von den Patienten oft als angenehm empfunden. Nach Besserung der akuten Schmerzsymptomatik werden oft krankengymnastische Übungen empfohlen. Diese können einen entscheidenden Beitrag zur Vermeidung zur Rezidivvermeidung leisten.
Die Behandlung von chronischen Kreuzschmerzen ist weitaus komplizierter und kann multimodale Therapieformen erfordern. Eine sehr effektive Therapie Möglichkeit ist das Göttinger Rücken Intensivprogramm (Pfingsten et al. 1997). Dies beinhaltet eine vielzahl von Methoden: verhaltenstherapeutische Verfahren, Bio-Feedback, Physiotherapie, medikamentöse Behandlung und Ergotherapie. Aufgrund der erforderlichen Ressourcen sind solche Programme wenigen schmerztherapeutschen Zentren vorbehalten.
Operative Therapie wird angewendet wenn alle anderen Therapieformen kein zufriedenstellendes Ergebnis erzielen und wenn schwere neurologische Ausfälle vorliegen die einem Bandscheibenvorfall zuzuordnen sind. Im folgenden werden dazu einige operative Methoden ganz kurz vorgestellt:
Konventionelle Diskotomie : Prolabiertes Bandscheibengewebe wird entfernt, der Zwischenwirbelraum untersuch und loses Gewebe ausgeräumt. Die oberste Priorität ist es bei dieser Operation die Nervenwurzeln zu schonen.
Mikrodiskektomie: Diese Methode hat einen Vorteil gegenüber der konventionellen Diskotomie: einen kleineren Zugang. Zur optimalen Sicht werden Operationsmikroskope oder Lupenbrillen verwendet. Prolabiertes Bandscheibengewebe und freie Sequester werden vollständig entfernt.
Diskotomie mit Laminektomie::Zur Behandlung von medialen Bandscheibenvorfällen, die Bandscheibe wird vollkommen ausgeräumt.
Mimimal invasive perkutane Diskotomie und Chemonukleolyse: Ein Instrument mit rotierendem Messer oder ein Laser trägt Bandscheibengewebe ab. Alternativ kann Bandscheibengewebe durch Punktion und Instillation einer enzymhaltigen Lösung aufgelöst und dann abgesaugt werden.
Literatur
1) Deyo R.A., Diehl A.K. und Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? N Engl J Med 1986, 315:1064-1070
2) Evans C., Gilbert J.R., Taylor W. und Hildebrand A. A randomized controlled trial of flexion exercises, education, and bed rest for patients with acute low back pain. Physiother Can 1987, 39:96-101.
3) Gilbert J.R., Taylor D.W., Hildebrand A. und Evans C. Clinical trial of common treatments for low back pain in family practice. BMJ 1985, 291:791-794
4) Ghormley R.K. The abuse of rest in bed in orthopedic surgery. JAMA 1944, 125:1085-1087
5) Maibaum, S.; M. Braun; B. Jagomast; K. Kucera.: Therapielexikon der Sportmedizin, 2. Aufl. S. 121-122, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2006
6) Malmivaara A., Hakkinen U. und Aro T. et al. The treatment of acute low back pain—bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med 1995
7) Netter, F.: Netters Orthopädie, S. 562-670 Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2001
8) Pfingsten, M.; J. Hildebrandt; P. Saur ; C. Franz ; D. Seeger.: Das Göttinger Rücken Intensiv Programm (GRIP) Ein multimodales Behandlungsprogramm für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, Teil 4 , Prognostik und Fazit, Der Schmerz, 1997 · 11:30–41, Springer-Verlag 1997
9) Vogelsang, J.P.: Kreuzschmerzen - Neue Erkenntnisse, In: ProMed - Das Praxismagazin für ärztliche Fortbildung, Heft 10-11, S. 8-16, Springer Wien-New York, 2006
10) Wilkinson M.J. Does 48 hours' bed rest influence the outcome of acute low back pain? Br J Gen Pract 1995, 45:481-484.
Submitted by Nizar Abu-Hamdeh