Kniescheibenverrenkung

Synonyme

Patellaluxation, engl.: patella dislocation

Begriffsbestimmung

Die Kniescheibe gleitet normalerweise in einer Knochenrinne im Oberschenkelknochen auf und ab. Bei einer Kniescheibenluxation verliert die Kniescheibe ihre Position in der Gleitrinne. Die Patellaluxation ist eine Verletzung des Knies, bei der die Kniescheibe entweder spontan (habituell) oder durch Gewalteinwirkung (traumatisch) verursacht aus ihrem femoralen Gleitlager springt, meistens nach aussen.

Klassifikation nach Enstehungsmachanismus

Spontane Kniescheibenverrenkungen haben meist anlagebedingte bzw. anatomischen Ursachen. Ätiologische Faktoren für die Entstehung dieser Verletzung sind die Form der Patella (Wiberg 1941, Baumgartl 1966), Dysplasien der Femurkondylen (Knutsson 1941), Patellahochstand, und eine lateralisierte Tuberositas tibiae (Smillie 1970). Besonders gefährdet sind Mädchen während der Adoleszenz und junge Frauen mit einem Genum valgum (X-Beine). Ein weiteres Risiko ist eine zu flache Gleitrinne am Oberschenkelknochen, die für eine mangelhafte Führung der Patella verantwortlich ist. Auch muskuläre Dysbalancen können ein Verletzungsrisiko darstellen: Der M. vastus medialis oberhalb des Kniegelenks ist atrophiert, was wiederum zu einer schlechten Führung der Patella führt.

Da die genannten anlagebedingten Dispositionen relativ häufig sind, sind die Traumatischen, also durch Gewalteinwirkung auftretenden Luxationen selterner. Traumatische Luxationen treten beispielsweise bei Unfällen auf, bei denen hohe Kräfte auf die Kniescheibeninnenseite wirken und infolge dessen dieselbe Herausspringt. Dabei reisst das mediale Retinakulum schmerzhaft ein. Bei dem Weg der Kniescheibe aus der Gleitbahn heraus kommt es ausserdem häufig zu weiteren Schäden an der Kniescheibe und dem Oberschenkelknochen.

Rezidivierende Luxationen entstehen meist durch prädispositionelle Faktoten und mangelhaftee Erstbehandlung. Dabei ist relativ wenig Krafteinwirkung erforderlich um die Patella aus ihrer Gleitrinne zu führen.

Symptome

Klinik und Diagnostik

Die rezidivierende (wiederkehrende) sowie die habituelle (anlagebedingte) Patellaluxation ist nicht schmerzhaft. Im Gegensatz dazu beklagt sich der Verletzte bei der akuten Erstluxation über Schmerzen im Knie. Ist die Patella wieder reponiert, lässt die Schmerzsymptomatik meistens schnell nach. Bei nicht habituellen Erstluxationen entwickelt sich eine starke Schwellung im Gelenk.

Bei der klinischen Untersuchung beklagt sich der Verletzte über Druckschmerzen im bereich des medialen Retinakulum sowie dem Patellarand. Zur Diagnostik wird der Fairbank Test verwendet: Bei gestrecktem Knie wird die Patella nach aussen gedrückt und der Patient aufgefordert, das Knie zu beugen. Schmerzen und Angst vor Luxation verhindern eine weitere Beugung.

Zur Diagnose mittels Röntgen schlägt Netter (2001) vor, knöcherne Verletzungen auszuschließen: In einer Defile Aufnahme in 30°, 60° und 90° Beugung ist die Stellung der Kniescheibe in der Gleitbahn und ihre Form zu beurteilen.

Ausserdem wird bei Luxationen nach Anwendung von Kniegelenkpunktion sehr viel und blutiges Punktat gewonnen. Durch Inspektion kann man eine Luxation erkennen wenn die Patella nicht reponiert ist. Auch die Beurteilung der Beinachsen, Rotationsfehlstellungen und Muskelatrophie (M. vastus medialis) kann durch Inspektion erfolgen und bei der Diagnosefindung hilfreich sein..

Durch Palpation können Ergüsse und Schwellungen erkannt werden. Auch die Beurteilung der Patellamobilität sowie der Druckschmerz der Patellafacetten kann durch Palpation erfolgen. Spezifische Funktionstests umfassen die Beurteilung von Bewegungsumfang- und Schmerz, Beurteilung der Bandstabilität / Bandlaxität, sowie der bereits genannte Test nach Fairbank.

Auch die Messung des Quadrizepswinkels nach Brattström ist bei der Diagnose hilfreich. Die Normalwerte bei Männern sind "<" 10° und bei Frauen "<" 20°.

Therapie

Manche Authoren empfehlen zur Behandlung von Erstluxationen operative Methoden um Schäden am Gelenkknorpel zu vermeiden (Knopp et al. 1986). Andere Authoren empfehlen zuerst eine konservative Therapie welche unter anderem die Kräftigung des M. Quadriceps beinhaltet, und einen operativen Eingriff nur bei wiederholter Luxation (Larsen und Lauridson 1982). Weiters kommen bei konservativen Therapien nicht steroidale Antiphlagistika zur Schmerzbekämpfung zum Einsatz.

Operative Eingriffe haben sich für einen kurzen Zeitraum als effektiv erwiesen (sie reduzieren die Verletzungsrate einer erneuten Dislokation auf 5%), was mehrere Untersuchungen belegen (Anderson 1959; Grana und Donoghue 1977; Scuderi et al. 1988; Fielding et al. 1999).

Eine interessante Studie die die Kurzzeit-Effekte bestätigt ist die von Zeichen et al. (1977). Dabei wurde die Operationstechnik von Insall verwendet, durch welche der Verlauf der Kniescheibe mehr auf die Innenseite des Kniegelenkes verlagert werden soll, um eine erneute äußere Ausrenkung zu verhindern. Nach dem operativen Eingriff konnten nach einem durchschnittlichen Zeitraum von 6,5 Jahren 45 Patienten nachuntersucht werden. Zu einer erneuten Verrenkung der Patellae kam es bis zum Untersuchungszeitpunkt nur bei einem Patienten pro Gruppe (6,6 % bei Erstluxation, 3,3 % bei rezidivierenden Luxationen). Im Aktivitätslevel vor und nach der Operation waren keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen vorhanden. Nach Auswertung des Scores nach Larsen und Lauridsen hatten 3 Patienten (19,9 %) ein sehr gutes, 10 (66,6 %) ein gutes Ergebnis bei Erstluxation, 7 Patienten (23,3 %) ein sehr gutes und 12 (39,9 %) ein gutes Ergebnis bei rez. Luxationen. Ein schlechtes Ergebnis war bei 1 Patienten bei rez. Luxation vorhanden. In einer Selbstbeurteilung wurde von 93 % der Patienten das Operationsergebnis als sehr gutes, gutes oder zufriedenstellendes Ergebnis bewertet.

Jedoch haben wenige Studien die Langzeit Effekte der Operationen untersucht (Hampson und Hill 1975; DeCesare 1979; Juliusson und Markhede 1984).

Im Gegensatz zu operativer Eingriffen beweisen konservative Maßnahmen einen geringerern Kurzzeit-Effekt. Nach den Untersuchungen von Cofield und Bryan (1977) ist das Verletzungsrisiko einer erneuten Luxation sehr hoch. Bei dieser Studie hatten von 48 Patienten mit einer Patellaluxation, 44% zumindest eine erneute Dislokation nach der konservativen Behandlung, bei 27% rechtfertigten die Symptome eine spätere Operation.

Eine Langzeit-Studie schlägt jedoch vor, dass die Langzeiteffekte der konservativen Behandlung eine höhere Effektivität aufweisen als die der operativer Eingriffe (Arnbjörnssen et al. ). Diese Studie mit einem durchschnittlichen follow-up von 14 Jahren untersuchte Patienten mit einer bilateralen Patellaluxation (beide Kniescheiben waren verrenkt), wobei ein Knie konservativ, und das andere operative behandelt wurde. 29 Patienten hatten eine Operation an einem Bein bei einer bilateralen (beidseitigen) Patellalaxation. Davon wurden 21 Patienten nach durchschnittlich 14 jahren nach der Operation untersucht. 6 der operierten Knien und 4 der unoperierten Knien hatten immer noch rezidivierende Luxationen. Die operierten Knien waren in schlechterem Zustand, mit einer signifikant höheren Inzident von Osteoarthritis.

Wie dem auch sei, sind operative Eingriffe notwendig wenn die Lebensqualität eingeschränkt wird und nicht mit konservativen Maßnahmen wiederhergestellt werden kann.

Zur Behandlung der Patellaluxation gibt es mehr als 100 operative Eingriffe beschrieben. Sie unterscheiden sich in ihrem therapeutischen Ansatz, sie kann durch mediale Raffung, laterales Release und/oder durch Tuberositasversetzung erfolgen. Ausserdem gibt es viele Kombinationsmöglichkeiten. Bei der Wahl der richtigen Operationsmethode müssen mehrere Gesichtspunkte betrachtet werden. Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (2002) führt in einer Webpublikation folgende operative Möglichkeiten an:

Knöcherne Operationen

Weichteiloperationen

Literatur

Arnbjornsson,a; N. Egund; O. Rydling; R. Stockerup; L. Ryd: The natural history of recurrent dislocation of the patella. Long-term results of conservative and operative treatment. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 74-B, Issue 1, 140-142

Anderson, P.t.: Treatment of recurrent dislocation of the patella by the method of macCarroll and Schwartzmann. Acta Chir Scand 1959; 117:252-7.

Baumgartl, F: Anatomische und klinische Bedeutung des Femoropatellargelenks. Zentralbl Chir 1966; 91: 505-16

Cofield, R.H; Bryan, R.S: Acute dislocation of the patella: results of conservative treatment.J Trauma 1977; 17: 526-31.

DeCesar, W.F.:Late results of Hauser procedure for recurrent dislocation of the patella. Clin Orthop ; 140: 137-144

Dt. Ges. f. Orthopädie und orthopäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthopädie (Hrsg.) Leitlinien der Orthopädie, Dt. Ärzte-Verlag, 2. Auflage, Köln 2002

Fielding, J.W; Liebler, W.A; Urs NDK, et al.: Tibial tubercle transfer: a long-range follow up. Clin Orthop 1979; 144:43-4

Grana, W.A; O' Donoghue, D.H.: Patella-tendon transfer by the slot-block method for recurrent subluxation and disloctaion of the patella. J Bone Joint surg [Am] 1977; 59-A: 736-41.

Hampson, W.G, Hill P. Late results of the tibial tubercle for recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg [Br] 1975; 57-B: 209-13.

Hejgaard, N; L. Skive; C. Perrild.: Recurrent dislocation of the patella: treatment by a modification of the method of McCarrol and Schwartzman. Acta Orthop Scand 1980; 51: 673-8.

Juliusson, R; Markhede G.: A modified hauser procedur for recurrent dislocation of the patella: A long term follow up study with special reference to osteoarthritis. Arch Orth Trauma Surg 1984; 103: 42-6.

Knopp, W.; G. Muhr.; P. Hesuon.; K. Neumann.: Konservative oder operative Therapie nach Patellaluxation. unfallchirurg 1986; 89: 463-72.

Knutsson, F. Über die Röntgenologie des Femoropatellargelenks sowie eine gute Projektion für das Kniegelenk. Acta Radiol 1941; 22: 371-6

Larsen, E; Lauridsen, F.: Conservative treatment of patella dislocation. Clin Orthop 1982; 171: 131-6. Scuderi, G; Cuomo, F, Scott N.: Lateral release and proximal realignment for patellar subluxation and dislocation. J Bone Joint Surg [Am] 1988; 70-A: 856-61.

Smilie, I.S: Injuries of the knee joint. 4th ed. Edinburgh, etc: E and S. Livingstone, 1970

Zeichen, J; P. Lobenhoffer; U. Bosch, K. Friedemann; H. Tscherne; Medium-term results of the operative treatment of patellar dislocation by the Insall method of proximal realignment. Der Unfallchirurg. Volume 101, Number 6 / June, 1998. 446-453. Springer Berlin / Heidelberg 1998.

Wiberg, G: Roentgenographic and Anatomic Studies on the Femoropatellar Joint. with Special Reference to Chondromalacia patellae. Acta Orthop. Scan. 1941, 12: 319-410

Submitted by Nizar Abu-Hamdeh